Ayakta Tedavi Merkezi Başvuru Değerlendirme Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Kurum Adı :
Ticari Ünvanı :
Telefon :
Faks :
İl :
İlçe :
Semt :
Adres :
E-Posta :
Web Site :

RUHSAT VE VERGİ BİLGİLERİ
Ruhsat Tarihi :		Vergi No :
Ruhsat Sayısı :		Vergi Dairesi :
Ruhsat No :		KDV Mükellefiyati :	Muaf     Mükellef

KURUM YETKİLİLİLERİ	ADI-SOYADI	TELEFON	E-POSTA
Yönetim Kurulu Başkanı :
Genel Müdür :
Başhekim :
Mesul Müdür :
Muhasebe Müdürü :
Pazarlama Müdürü :
Anlaşmalı Kurumlar Sorumlusu :

Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz
Direkt Grafiler Kontraslı Tetkikler Anjiografik Tetkikler Girişimsel Radyoloji İşlemleri Mamografi USG Renkli Doppler USG Spiral BT Spiral Olmayan BT Koroner BT Anjiografisi MR Endoskopik ve Bronkoskopik İşlemler	Nükleer Tıp Kemik Dansitometrisi Pet CT Mikrobiyoloji Biyokimya Patoloji Hemotoloji Bakteriyoloji Tıbbi Genetik Seroloji İmmunoloji

Diğer :

BRANŞLAR ve ÇALIŞAN HEKİM SAYISI
BRANŞLAR	TAM GÜN	PART TIME	NÖBETÇİ
Genel Cerrahi :
Göğüs Cerrahisi :
Göz Hastalıkları :
Kadın Hastalıkları ve Doğum :
Kalp Damar Cerrahisi :
KBB :
Nöroşirürji :
Ortapedi ve Travmatoloji :
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi :
Üroloji :
ESWL :
İç Hastalıkları :
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları :
Nöroloji :
Dermatoloji :
Kardiyoloji :
Psikiyatri :
Göğüs Hastalıkları :
Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp :
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon :
Diyaliz :
Kemoterapi Uygulamaları :
Radyoterapi Uygulamaları :
Diş :
Diğer :

ODA BİLGİLERİ
Suit Oda Sayısı :
Tek Kişilik Oda Sayısı :
Toplam Yatak Sayısı :

AMELİYATHANE BİLGİLERİ
Ameliyathane Oda Sayısı :
Yıllık Ortalama Ameliyat Sayısı :

PERSONEL BİLGİLERİ
Staff Hekim Sayısı :		Hemşire Sayısı :
Konsültan Hekim Sayısı :		Diğer Personel Sayısı :
Diğer Sağlık Personeli Sayısı :

FİYAT TEKLİFİ (TTB endeksli olarak belirtiniz)
	CARİ FİYAT	FİYAT TEKLİFİ
Muayene :
Operatör Doktor Ücreti :
Anestezi Hekimlik Ücreti :
Ameilyathane Açılış Ücreti :
Narkoz Sarf Gideri :
Radyoloji :
BT :
MR :
Nükleer Tıp :
Hekimlik Hizmetleri(Branşlar) :
Oda Ücreti :
Tanımlanmamış işlemler :
TTB Dışı İşlemler :

KURUM ANLAŞMALARI
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
SGK Anlaşmanız Var mı? :	Var     Yok
Fark Alınıyor mu? :	Evet     Hayır
Yaklaşık olarak SUT üzerinden alınan farkın % oranını belirtiniz :
Hangi branşlarda SGK Anlaşmanız var? :
Anlaşmalı Kurumlar :
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri :
Yakınınızda Bulunan Sağlık Kuruluşları :
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ. Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa ) :

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı :
Ünvanı :