Güneş Sigorta - Ana Sayfa
Güneş Sigorta
Güneş Sigorta Acenteleri
Size hizmet vermeye hazır en yakın Güneş Sigorta Acentesi
 

Eczane Başvuru Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Eczane Adı
:
Telefon
:
Faks
:
İl
:
İlçe
:
Semt
:
Adres
:
E-Posta
:
Web Site
:

KURUM YETKİLİLİLERİ ADI-SOYADI TC KİMLİK NO ECZACI ODASI SİCİL NO
Eczacı
:

RUHSAT VERGİ BİLGİLERİ
Ruhsat Tarihi
:
Vergi No
:
Ruhsat Sayısı
:
Vergi Dairesi
:

ECZANE TEKNİK DONANIM BİLGİLERİ
Bilgisayar Sayısı
:
İnternet Erişimi
:
    
Yazıcı
:
    
Barkod Okuyucu
:
    

PERSONEL BİLGİLERİ
Eczacı Sayısı
:
Kalfa Sayısı
:

KURUM ANLAŞMALARI
SGK Anlaşmanız
:
    
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri
:
Yakınınızda Bulunan Sağlık Kuruluşları
:
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ.
Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa )
:

FİYAT TEKLİFİ ( Sağlık Bakanlığının belirlediği küpür fiyatları üzerinden, kamu personeline uygulanmak üzere her ilaç için belirlenmiş yüzde oranında Kurum İndirimi+% 3,5 kurum iskontosu)

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı
:
Ünvanı
: