Hastane Başvuru Formu

Hastane Başvuru Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Kurum Adı
:
Ticari Ünvanı
:
Telefon
:
Faks
:
İl
:
İlçe
:
Semt
:
Adres
:
E-Posta
:
Web Site
:

RUHSAT VERGİ BİLGİLERİ
Ruhsat Tarihi
:
Vergi No
:
Ruhsat Sayısı
:
Vergi Dairesi
:
Ruhsat No
:
KDV Mükellefiyati
:
   

KURUM YETKİLİLİLERİ ADI-SOYADI TELEFON E-POSTA
Yönetim Kurulu Başkanı
:
Genel Müdür
:
Başhekim
:
Mesul Müdür
:
Muhasebe Müdürü
:
Pazarlama Müdürü
:
Anlaşmalı Kurumlar Sorumlusu
:

Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz

Diğer
:

BRANŞLAR ve ÇALIŞAN HEKİM SAYISI
BRANŞLAR TAM GÜN PART TIME NÖBETÇİ
Genel Cerrahi
:
Göğüs Cerrahisi
:
Göz Hastalıkları
:
Kadın Hastalıkları ve Doğum
:
Kalp Damar Cerrahisi
:
KBB
:
Nöroşirürji
:
Ortapedi ve Travmatoloji
:
Göz Hastalıkları
:
Plastik, Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi
:
Üroloji
:
ESWL
:
İç Hastalıkları
:
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
:
Nöroloji
:
Dermatoloji
:
Kardiyoloji
:
Psikiyatri
:
Göğüs Hastalıkları
:
Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp
:
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
:
Diyaliz
:
Kemoterapi Uygulamaları
:
Radyoterapi Uygulamaları
:
Diş
:
Diğer
:

ODA BİLGİLERİ
Suit Oda Sayısı
:
Tek Kişilik Oda Sayısı
:
Toplam Yatak Sayısı
:

YOĞUN BAKIM BİLGİLERİ
Dahiliye Yoğun Bakım
:
   
Sayı
:
Koroner Yoğun Bakım
:
   
Sayı
:
Kardiyovasküler Yoğun Bakım
:
   
Sayı
:
Cerrahi Yoğun Bakım
:
   
Sayı
:
Yeni Doğan Yoğun Bakım
:
   
Sayı
:

AMELİYATHANE BİLGİLERİ
Ameliyathane Oda Sayısı
:
Yıllık Ortalama Ameliyat Sayısı
:

PERSONEL BİLGİLERİ
Staff Hekim Sayısı
:
Hemşire Sayısı
:
Konsültan Hekim Sayısı
:
Diğer Personel Sayısı
:
Diğer Sağlık Personeli Sayısı
:

FİYAT TEKLİFİ (TTB endeksli olarak belirtiniz)
CARİ FİYAT FİYAT TEKLİFİ
Muayene
:
Operatör Doktor Ücreti
:
Anestezi Hekimlik Ücreti
:
Ameilyathane Açılış Ücreti
:
Narkoz Sarf Gideri
:
Radyoloji
:
BT
:
MR
:
Nükleer Tıp
:
Hekimlik Hizmetleri(Branşlar)
:
Oda Ücreti
:
Tanımlanmamış işlemler
:
TTB Dışı İşlemler
:

KURUM ANLAŞMALARI
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
SGK Anlaşmanız Var mı?
:
   
Fark Alınıyor mu?
:
   
Yaklaşık olarak SUT üzerinden alınan
farkın % oranını belirtiniz
:
Hangi branşlarda SGK Anlaşmanız var?
:
Anlaşmalı Kurumlar
:
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri
:
Yakınınızda Bulunan Sağlık Kuruluşları
:
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ.
Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa )
:

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı
:
Ünvanı
:

NASIL SİGORTA YAPTIRACAKSINIZ?

Genel Müdürlük, Bölge Müdürlükleri, Temsilcilikler ve Güneş Sigorta acentelerine başvurmanız yeterli.

HIZLI ERİŞİM