Hekim Başvuru Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Doktor Adı :
Şirket Adı (Varsa) :
Uzmanlık Dalı :		Uzmanlık Tarihi :
Üst Uzmanlık Dalı :		Üst Uzmanlık Tarihi :
Akademik Ünvan (Varsa) :
TC Kimlik No :
Vergi No :
Vergi Dairesi :
Adres :
Telefon :		Faks :
E-Posta :
Web Site :

DOKTOR HİZMET BİLGİLERİ
Kadrolu Çalıştığınız Sağlık Kuruluşu :
Anlaşmalı Çalıştığınız Sağlık Kuruluşu :
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ. Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa ) :
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri :

MUAYENEHANE BİLGİLERİ
Muayenehane Oda Sayısı :
Muayenehane Çalışma Saatleri :
Küçük Müdahale Oda Sayısı Var Mı? :	Var     Yok
Laboratuar Hizmeti :	Var     Yok	Var ise belirtiniz :
Görüntüleme Hizmeti :	Var     Yok	Var ise belirtiniz :

FİYAT TEKLİFİ (TTB endeksli olarak belirtiniz)
İŞLEM	CARİ FİYAT	FİYAT TEKLİFİ
Vizite Ücreti :
Ameliyat - Müdahale Ücreti :
Laboratuar ve Görüntüleme Hizmeti :
Diğer :

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı :
Ünvanı :