Tanı Merkezi Başvuru Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Kurum Adı :
Ticari Ünvanı :
Telefon :
Faks :
İl :
İlçe :
Semt :
Adres :
E-Posta :
Web Site :

RUHSAT VE VERGİ BİLGİLERİ
Ruhsat Tarihi :		Vergi No :
Ruhsat No :		Vergi Dairesi :

KURUM YETKİLİLİLERİ	ADI-SOYADI	TELEFON	E-POSTA
Mesul Müdür :
Anlaşmalı Kurum Sorunlusu :

Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz
Direkt Radyolojik İncelemeler Kontraslı İncelemeler Anjiografik İncelemeler Girişimsel Radyoloji Mamografi Dijital Mamografi USG Doppler USG Spiral BT Spiral Olmayan BT 0,5 Tesla MR 1 Tesla ve Üzeri MR Koroner BT Anjiografisi Endoskopik ve Bronkoskopik İşlemler Nükleer Tıp Diğer :	Kemik Dansitometrisi Pet CT Nörolojik Tetkikler Kardiyolojik Tetkikler Odyolojik Testler Mikrobiyoloji Biyokimya Patoloji Hematoloji Bakteriyoloji Seroloji İmmunoloji Tıbbi Genetik Allerji Testleri Skopi

PERSONEL BİLGİLERİ
Staff Hekim Sayısı :		Hemşire Sayısı :
Konsültan Hekim Sayısı :		Diğer Personel Sayısı :
Diğer Sağlık Personeli Sayısı :

FİYAT TEKLİFİ (TTB endeksli olarak belirtiniz)
İŞLEM	CARİ FİYAT	FİYAT TEKLİFİ
Radyoloji :
BT :
MR :
Laboratuar :
Nükleer Tıp :
Tanımlanmamış işlemler :

KURUM ANLAŞMALARI
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri :
Yakınınızda Bulunan Sağlık Kuruluşları :
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ. Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa ) :

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı :
Ünvanı :